장기요양인정 신청절차 등급판정 급여수급 총정리

장기요양인정 신청절차 등급판정 급여수급 총정리

 

장기요양 인정 신청 절차는 복잡해 보일 수 있지만, 잘 알고 준비하면 쉽게 진행할 수 있습니다. 장기요양은 노인이나 장애인 등 일상생활에 도움이 필요한 사람들을 위해 정부에서 제공하는 제도입니다. 이 제도를 통해 필요한 서비스를 제공받을 수 있기 때문에, 신청 절차를 제대로 이해하는 것이 중요합니다. 이번 글에서는 장기요양 인정 신청절차 등급판정 급여수급 방법 등에 대해 자세히 알아보겠습니다.

 

장기요양 인정 신청

 

장기요양 인정은 일정한 기준에 맞는 사람에게 요양서비스를 제공하기 위한 첫 번째 과정입니다. 요양이 필요한 정도에 따라 1등급부터 5등급까지 분류되며, 이 등급에 따라 제공되는 서비스의 종류와 양이 달라집니다. 장기요양 인증을 받기 위해서는 전문적인 심사를 거쳐야 하며, 이 과정이 바로 장기요양 인정 신청입니다.

 

장기요양 인정 신청 자격

 

장기요양급여 산정의 기준이 되는 장기요양등급 판정을 받기 위해서는 장기요양인정을 받아야 합니다. 장기요양인정을 신청할 수 있는 사람은 노인으로서 다음 중 어느 하나에 해당하는 자격을 갖추어야 합니다 「노인장기요양보험법」 제12조 및 제15조)

▶장기요양보험가입자 또는 그 피부양자

▶ 의료급여수급권자(「의료급여법」제3조 제1항)

▶ 만 65세 이상인 노인, 혹은 만 65세 미만의 노인성 질환이 있는 사람 상태

▶ 일상생활을 독립적으로 수행하기 어려운 상태 (예: 식사, 이동, 목욕, 화장실 사용 등에서 도움을 필요로 하는 상태)

 

장기요양 인정 신청 절차

※「노인장기요양보험법」 제13조 제1항 본문 및 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제2조 제1항).

(1) 장기요양인정신청서(「노인장기요양보험법시행규칙」 별지 제1호의 2 서식)

장기요양 인정 신청은 온라인 및 오프라인으로 가능합니다. 오프라인은 가까운 국민건강보험공단 지사를 방문하거나, 읍면동 주민센터에서 신청할 수 있습니다. 온라인은 건강보험공단 홈페이지나 건강보험 앱을 통해 신청할 수 있습니다. 신청서에는 신청자의 개인정보와 신청 사유를 정확하게 기재해야 하며, 필요한 서류를 준비해야 합니다.

 

※ 장기요양급여를 받으려는 사람 또는 수급자가 신체적·정신적 사유로 장기요양인정신청 등을 직접 수행할 수 없는 경우 본인의 가족이나 친족, 그 밖의 이해관계인(또는 본인 또는 대리인의 동의를 받아 사회복지전담공무원이나 치매안심센터의 장이 신청하거나 시장·군수·구청장이 지정하는 사람이 대리신청할 수 있음)이 대리하여 신청할 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제22조 제1항·제2항 참조).

 

(2) 신청서와 함께 제출해야 하는 서류

▶주민등록등본: 신청자의 신원 확인을 위한 서류

▶ 건강보험증 사본: 건강보험에 가입된 사실을 증명하는 서류

▶ 의료진 진단서: 현재 건강 상태를 확인할 수 있는 의사 또는 한의사의 소견서(이하“의사소견서”라 함) (「노인장기요양보험법 시행규칙」 별지 제2호 서식)

▶ 복지 관련 서류: 필요한 경우, 복지 서비스 관련 서류나 과거의 의료 기록

 

신청이 완료되면, 건강보험공단에서 지정한 방문조사자가 신청자의 가정을 방문하여 일상생활 수행 능력을 평가합니다. 이때, 의사나 간호사 등 전문가가 신청자의 신체적, 정신적 상태를 종합적으로 평가하며, 일상적인 활동에 있어 얼마나 지원이 필요한지를 구체적으로 점검합니다.

※ 의사소견서발급 방법

1. 제출기한

공단이 장기요양등급판정위원회(이하 "등급판정위원회"라 함)에 자료를 제출하기 전까지 제출할 수 있음(「노인장기요양보험법」 제13조 제1항 단서 및 규제「노인장기요양보험법 시행규칙」 제2조 제2항 본문). ※ 단, 신청인이 65세 미만인 사람으로 신청할 때 의사소견서를 제출하지 않은 경우 노인성 질병(「노인장기요양보험법시행령」 제2조)을 확인할 수 있는 진단서 등의 증명서류를 장기요양인정신청서에 첨부해야 합니다.

 

2. 제출 제외 사유

거동이 현저하게 불편하거나 도서·벽지 지역에 거주하여 의료기관을 방문하기 어려운 사람(「노인장기요양보험법」 제13조 제2항).

신청인의 심신상태나 거동상태 등이 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제3조로 정하는 기준에 따라 현저하게 불편한 사람으로서 장기요양인정조사 결과 공단 소속 직원이 이를 확인한 사람(「노인장기요양보험법」 제14조 및「노인장기요양보험법 시행령」 제6조 제1호).

「가족요양비 지급 및 의사소견서 제출 제외대상 섬·벽지지역 고시」 (보건복지부고시 제2023-178호, 2023. 9. 27. 발령, 2023. 10. 1. 시행)에 따른 도서·벽지 지역에 거주하는 사람.

 

3. 발급 비용

의사소견서 발급비용은 의료기관 종류에 따라 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 (보건복지부고시 제2024-123호, 2024. 6. 27. 발령, 2024. 7. 1. 시행)에서 정하는 금액으로 함

신청인이 발급의뢰서를 통해 의사소견서를 발급받는 경우 그 발급 비용은 다음과 같이 부담함(「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조 제2항 참조)

 

가. 65세 이상 노인이나 65세 미만의 사람으로서 노인성 질병을 가진 사람: 100분의 20 본인 부담, 100분의 80 공단부담

나. 의료급여를 받는 사람(「의료급여법」 제3조 제1항 제1호): 지방자치단체 부담

다. 나. 를 제외한 다른 의료급여를 받는 사람: 100분의 10 본인 부담, 100분의 90 지방자치단체 각각 부담

라. 소득·재산 등이 「장기요양 본인부담금 감경에 관한 고시」에 따른 일정 금액 이하인 사람과 천재지변 또는 재난에 준하는 사유에 해당되어 보건복지부장관이 정하여 고시하는 지역에 거주하고 피해정도가 일정 기준에 이르는 생계곤란자: 100분의 10 본인 부담, 100분의 90 공단부담 신청인이 의사소견서 발급의뢰서 없이 의사소견서를 발급한 경우 그 발급 비용은 전액 본인 부담.

 

※ 단, 신청인이 장기요양수급자로 결정되거나 장기요양 등급이 변경된 경우 또는 최초로 장기요양인정이나 갱신을 신청한 경우에는 위의 규정에 따라 본인이 부담하는 금액을 제외한 나머지 금액을 공단에 청구할 수 있습니다(「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조 제3항·제4항 참조).

 

 

※장기요양인정의 신청 자격 등 자세한 사항은

<국민건강보험공단 노인장기요양보험 홈페이지(https://www.longtermcare.or.kr)-제도소개-장기요양인정 및 이용절차>에서 확인할 수 있습니다.

 

심사 및 등급 결정

 

방문조사 후, 심사위원회에서 신청자의 건강 상태를 기준으로 등급을 결정합니다. 심사는 신청자의 나이, 건강 상태, 일상생활 수행 능력 등을 종합적으로 고려하여, 1등급부터 5등급까지 분류됩니다. 등급에 따라 제공되는 서비스의 내용과 범위가 달라지므로, 이 과정은 매우 중요한 단계입니다.

 

장기요양인정을 신청한 사람은 신청 접수 후 공단의 소속 직원으로부터 다음의 사항을 조사받습니다(「노인장기요양보험법」 제14조 제1항 본문). 신청인의 심신상태 신청인에게 필요한 장기요양급여의 종류 및 내용 그 밖의 장기요양에 관하여 필요한 사항(「노인장기요양보험법 시행규칙」 제5조) 조사가 완료된 후 등급판정위원회로부터 장기요양인정 신청 자격 요건을 충족하고 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 경우 다음의 등급판정기준에 따라 수급자로 판정받습니다(「노인장기요양보험법」제15조 제2항 및 「노인장기요양보험법 시행령」 제7조 제1항).

 

장기요양 등급 판정 기준

장기요양 등급	판정기준
1등급	심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로서 장기요양인정 점수가 95점 이상인 사람
2등급	심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로서 장기요양인정 점수가 75점 이상 95점 미만인 사람
3등급	심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로서 장기요양인정 점수가 60점 이상 75점 미만인 사람
4등급	심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 일정부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 51점 이상 60점 미만인 자
5등급	치매(「노인장기요양보험법 시행령」 제2조에 따른 노인성 질병에 해당하는 치매로 한정)환자로서 장기요양인정 점수가 장기요양인정 점수가 45점 이상 51점 미만인 사람
장기요양 인지지원등급	치매(노인성 질병에 해당하는 치매로 한정)환자로서 장기요양인정 점수가 45점 미만인 사람

 

※ 장기요양인정 점수를 산정하는 방법에 대한 자세한 내용은 「장기요양등급판정기준에 관한 고시」 (보건복지부 고시 제2018-146호, 2018. 7. 23. 발령, 2018. 8. 1. 시행)에서 확인할 수 있습니다.

 

결과 통보

 

심사 결과는 신청자에게 우편이나 온라인을 통해 통보됩니다. 만약 등급이 부여되면, 방문요양, 시설요양, 주야간보호  해당 등급에 맞는 요양 서비스를 받을 수 있습니다. 

Q. 장기요양인정 결과를 통지받고 등급판정에 대해 이의가 있는 경우 어떻게 해야 하나요?

A. 장기요양인정·장기요양등급 등에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 사람은 공단에 심사청구를 할 수 있습니다. 심사청구는 그 처분이 있음이 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서 포함)로 해야 하며, 처분이 있은 날부터 180일을 경과하면 정당한 사유로 그 기간에 심사청구를 할 수 없었음을 증명하지 못하는 한 이를 제기할 수 없습니다(「노인장기요양보험법」 제55조 제1항·제2항 참조). 또한, 심사청구 후 그 심사청구에 대한 결정에 불복하는 사람은 그 결정통지를 받은 날부터 90일 이내에 장기요양 재심사위원회에 재심사를 청구할 수 있고, 이 결정에도 불복하는 경우 「행정소송법」으로 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제55조부터 제57조까지 참조).

 

장기요양 인정 후 관리

 

장기요양 인정은 1년마다 재평가가 이루어집니다. 따라서 매년 일정한 기준에 맞춰 서비스를 계속해서 이용할 수 있도록 해야 합니다. 만약 상태가 개선되거나 악화되었다면, 재평가를 신청하여 등급을 조정할 수도 있습니다. 유효기간 만료 후 갱신을 신청하거나 장기요양등급이나 급여종류 등을 변경하려는 경우 갱신 또는 변경을 신청해야 합니다(「노인장기요양보험법」 제20조 및 제21조).

 

장기요양 급여 수급

 

장기요양인정의 유효기간은 수급자에게 도달한 날부터 2년이며, 수급자는 장기요양인정서와 개인별 장기요양이용계획서가 도달한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제19조제1항및 제27조 제1항).

만약 수급자를 돌볼 가족이 없는 경우 등 다음에 해당하는 사유가 있는 경우에는 신청서를 제출한 날부터 장기요양인정서가 도달되는 날까지의 기간 중에도 장기요양급여를 받을 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제27조 제2항 및 「노인장기요양보험법 시행령」 제13조).

주거를 같이하는 가족이 없는 경우 주거를 같이하는 가족이 미성년자 또는 65세 이상의 노인 외에는 없는 경우

 

※ 장기요양급여의 월 한도액 및 수급 제한 사유에 관한 자세한 사항은 「노인장기요양보험법」제28조부터 제30조까지에서 확인할 수 있습니다.

 

장기요양 인정 신청을 통해 필요한 사람들은 다양한 요양 서비스를 제공받을 수 있습니다. 이는 환자나 노인이 보다 나은 삶의 질을 유지하는 데 중요한 역할을 합니다. 또한, 장기요양 인정은 정부에서 지원하는 서비스이기 때문에 경제적인 부담을 덜 수 있다는 큰 장점이 있습니다. 장기요양 인정 신청은 복잡한 절차처럼 보일 수 있지만, 각 단계에서 요구되는 사항들을 정확히 준비하면 원활하게 진행할 수 있습니다. 신청자의 건강 상태에 따라 요양 서비스의 종류가 달라지므로, 심사 과정에서 신중한 평가가 이루어지도록 하여 적절한 서비스를 받을 수 있도록 하는 것이 중요합니다. 이러한 절차 등급판정  수급에 이르기까지 사회복지전문 행정사에 의뢰하여 양질의 서비스를 통해 많은 사람들이 보다 나은 삶을 살아갈 수 있기를 바랍니다.

 

출처 법제처찿기쉬운 생활정보 https://www.easylaw.go.kr/